¿QUÉ ES LA INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO?

     La inestabilidad crónica del tobillo ocurre en un 10-20% de los casos tras una lesión aguda del tobillo. En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento conservador lleva a una curación completa de la lesión. Sin embargo, hasta un 20% continúa con lesiones ligamentosas o sensación de inestabilidad de tobillo.

La persistencia de estos fenómenos durante más de seis meses se conoce como inestabilidad crónica de tobillo. Suele afectar principalmente a los ligamentos laterales, y especialmente al ligamento peroneocalcáneo y tibioperoneo anterior.

     Antes de 1960, se consideraba que la inestabilidad crónica del tobillo tenía una causa exclusivamente mecánica, siendo la laxitud ligamentosa uno de sus factores predisponentes. No obstante, actualmente se sabe que junto a la causa mecánica existe otra neuromuscular y que sólo la laxitud ligamentosa puede no originar inestabilidad crónica. Así, actualmente se emplea el término de inestabilidad funcional (FI= functional instability) en lugar de inestabilidad mecánica exclusivamente.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL TOBILLO

     El tobillo es la articulación más estable del cuerpo debido a la estructura ósea entre mortaja tibioperonea y cúpula astragalina así como las estructuras capsuloligamentosas y los tendones que cruzan la articulación.

     El complejo ligamentoso lateral es el más implicado en  los fenómenos de inestabilidad y funciona como una única unidad funcional. Está compuesto por : ligamento peroneo-astragalino anterior (LPPA), ligamento peroneo-calcáneo (LCP) y ligamento peroneo-astragalino posterior (LPAP).

Actualmente se sabe que junto a la causa mecánica existe otra neuromuscular y que sólo la laxitud ligamentosa puede no originar inestabilidad crónica

¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO?

Factores que contribuyen a la inestabilidad mecánica

Entre éstos factores se encuentran la inestabilidad provocada por la propia lesión ligamentosa, la presencia de ligamentos elongados , debilitados o incompetentes funcionalmente. También influyen factores derivados de las variaciones óseas y otros relacionados con restricciones cinéticas de la articulación.

Factores que contribuyen a la inestabilidad funcional

Los elementos básicos del control neuromuscular son la propiocepción, el control sobre el balance postural, la capacidad y velocidad de reacción muscular y la fuerza muscular.

     En la inestabilidad crónica de tobillo existen  principalmente  déficits propioceptivos que alteran la funcionalidad. La pérdida de entrada de señales aferentes desde sensores propioceptivos de tobillo lleva a una reacción retrasada o enlentecida de la musculatura.

     Los músculos peroneos son de gran importancia para la protección contra el esguince lateral de tobillo y si no responden con suficiente agilidad, se crea un círculo vicioso entre esguince de tobillo-lesión de señal propioceptiva-respuesta muscular insuficiente que produce un tobillo desprotegido y más riesgo de nuevas lesiones.

 

EXPLORACIÓN  Y CLÍNICA

     El paciente suele acudir a la consulta por alteraciones mecánicas en la articulación, por ejemplo, chasquidos o bloqueos. También suelen presentar sensación de inseguridad y  dolor.

     En la exploración física encontraremos:

Tumefacción e hipersensibilidad en los ligamentos anterolaterales principalmente y en región capsular.

Laxitud ligamentosa objetivada con la maniobra del cajón anterior y la inclinación del astrágalo. El dolor suele ser menor que en situaciones agudas de laxitud ligamentosa.

     Se debe comprobar también la movilidad de la articulación tibioastragalina, subastragalina y mediopié. También se valorará la estabilidad del retropié ya que el varo del mismo es un factor predisponente a inestabilidad articular.

     La exploración física se acompañará  de la exploración por imagen:

Radiografía en estrés: prueba de mayor valor para la detección de inestabilidad mecánica. Se realizará forzando la postura del tobillo manualmente o con artromotores. También puede pedirse al paciente que fuerce de manera activa y en carga un varo controlado.

Resonancia Magnética nuclear (RMN): Permite el estudio del complejo ligamentoso y el diagnóstico diferencial de otras lesiones concomitantes causantes de dolor crónico de tobillo (patología del tarso, edema óseo, tendinopatías periarticulares…) .Es una técnica con alta especificidad pero menor sensibilidad para el diagnóstico de inestabilidad crónica de tobillo.

Evaluación ecográfica ligamentosa y ecografía dinámica: (estudio con ecógrafo del comportamiento de las estructuras ligamentosas durante la aplicación de maniobras exploratorias).

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO

     El tratamiento ha de ser individualizado y sus obietivos son principalmente disminuir el dolor, la sensación de inseguridad y prevenir alteraciones intraarticulares que puedan provocar cambios artrósicos a largo plazo.

Tratamiento conservador

Antiinflamatorios no esteroideos: tienen una evidencia fuerte en la mejora de los síntomas como dolor e inflamación.

Entrenamiento neuromuscular del tobillo: Puede ir acompañado de apoyos externos como vendaje o férula. Si tras un programa de rehabilitación los síntomas persisten y la laxitud sigue incrementada, se considera la opción de tratamiento quirúrgico.

     Los ejercicios basados en coordinación, balance muscular y propiocepción mejoran la estabilidad mecánica y reducen la inestabilidad subjetiva de los pacientes. El entrenamiento propioceptivo específico sobre superficies como plato de Böhler o Freeman ayudan al  tobillo a la recuperación de la estabilidad. El fortalecimiento de los tendones peroneos ayuda a lograr este objetivo. Se reducen por tanto, las lesiones recurrentes y se logran mejorar el control postural y la estabilidad articular del tobillo. 

     Sin embargo, no existe consenso en el tipo de ejercicios a incluir en el programa de rehabilitación o la intensidad y frecuencia de los mismos. Se necesitan futuros estudios para clarificar estos aspectos.

Vendajes: Su uso está bastante extendido aunque su efecto en la inestabilidad del tobillo es aún controvertido. Algunos autores han mostrado que el uso de tobilleras puede ser efectivo en la prevención de futuras lesiones de tobillo debido a la capacidad de disminución de la carga muscular y la mejora de la retroalimentación sensorial.

Tratamiento quirúrgico

Existen diferentes tipos de cirugías

Reparación anatómica: Consiste en la sutura de los cabos de los ligamentos lesionados. Broström fue el pionero en describir una reparación directa mediante la surtura de los cabos del LPAA y el LPC lesionado. Posteriormente Gould modificó esta técnica incorporando el ligamento calcáneo-astragalino lateral, el LPC y el retináculo extensor inferior que contribuía a limitar la inversión. Los resultados a largo plazo en la movilidad y en las escalas de satisfacción de pacientes son excelentes en el 90% de los casos.

Reconstrucción anatómica: Utiliza distintos tipos de injertos para la reparación y refuerzo de los ligamentos externos del tobillo. Pueden utilizarse autoinjertos o aloinjertos. Los tendones más utilizados son el gracilis, el semitendinoso, el peroneo corto, el rotuliano e incluso el tendón de Aquiles. Con esta técnica se logra mejoría en la estabilidad manteniéndose el grado de movilidad articular y favoreciendo el retorno a la práctica deportiva.

Usando la reparación anatómica los resultados a largo plazo en la movilidad y en las escalas de satisfacción de pacientes son excelentes en el 90% de los casos.

Reconstrucción no anatómica: Se utiliza principalmente el tendón del peroneus brevis ya que es un estabilizador dinámico del tobillo. La técnica consiste en trasladarlo a una nueva región no anatómica pero manteniendo su inserción distal, logrando así suplir la deficiencia ligamentosa.

Como complicaciones de esta técnica se encuentran la disminución de la flexibilidad y movilidad articular y la aparición de fenómenos osteoartríticos degenerativos.

Uso de artroscopia en el tratamiento de inestabilidad del tobillo: Su empleo continúa aún en estudio, pues existen pocas investigaciones sobre sus resultados a largo plazo. Puede ser útil en casos de inestabilidad leve y de poco tiempo de evolución así como para tratar lesiones asociadas a la inestabilidad crónica del tobillo.

DIAGRAMA DE RADAR

A continuación os dejamos nuestro diagrama de radar con los tratamientos que recomendamos para esta patología y su nivel de evidencia 

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BIBLIOGRAFÍA

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